wniosek	
o pozwolenie na rozbiórkę	
(PB-3)	
Podstawa prawna: Art. 30b ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	

STAROSTA GRAJEWSKI  
Wydział Architektoniczno – Budowlany 
Starostwa Powiatowego w Grajewie 
ul. Strażacka 6b,  
19 – 200 Grajewo
	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: .....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji właściciela/zarządcy jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...........................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: ..................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ....................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ...................... Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy: ................	Poczta: .................................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	
4. INFORMACJE O ROZBIÓRCE	
Nazwa: .............................................................................................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
	
5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)1)	
Województwo: .................................................................................................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ...................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .............................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ........................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej3): ...............................................................................................................................	
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
7. ZAŁĄCZNIKI	
	Zgoda właściciela obiektu budowlanego4).	
	Szkic usytuowania obiektu budowlanego.	
	Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych.	
	Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia.	
	Projekt rozbiórki – w zależności od potrzeb4).	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
	Decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków o skreśleniu obiektu z rejestru zabytków – w przypadku obiektu wpisanego do rejestru zabytków.	
Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty, których obowiązek dołączenia wynika z przepisów odrębnych ustaw4):	
	...................................................................................................................................................................................	
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..........................................................................................................................................................................................	
		
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.	
3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.	
4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu..